オンライン申し込みフォーム(SSL暗号化128bit )

申込み画面		申込み確認画面		送信完了		確認メールの送信

こちらのページは、SSLによる128bit暗号化が施してあります。EMAILなどの大切な情報は全て暗号化され、安全に送信されます。

参加希望プログラム名*

お名前(英語)*

（姓）YAMADA	（名）TARO

お名前(漢字)*

（姓）山田	（名）太郎

性別*

男女

現在の大学名*

学部名*

国籍*

生年月日*

西暦年月日

年齢*

歳

E-MAIL*

E-MAIL(再確認)*

郵便番号*

〒

住所(都道府県)*

住所(市区町村)*

(例)千代田区麹町

住所*

(例)5丁目1番地

電話番号*

FAX番号

パスポート番号*

(例)MQ8234567
※パスポートを取得中の方は、「000000」とゼロを6つご記入ください。

ホームステイ先に子供がいてもいいですか？ *

はいいいえ

健康上に問題はありますか？*

はいいいえ

「はい」を選ばれた方は、最下部にあります、テキストエリアに詳細をご記入ください

食べられないものはありますか？ *

はいいいえ

「はい」を選ばれた方は、最下部にあります、テキストエリアに詳細をご記入ください

アレルギーはありますか？ *

はいいいえ

「はい」を選ばれた方は、最下部にあります、テキストエリアに詳細をご記入ください

ホームステイ先にペットがいてもいいですか？ *

はいいいえ

タバコは吸いますか？*

はいいいえ

趣味はありますか？

健康上の問題、苦手な食べ物、アレルギーの内容他、ホームステイ先に伝えておきたいことや、要望などありましたら、ご記入ください。

キャンセルについて*

下記に同意します下記に同意しません

留学費用お振込み後にキャンセルされますと、キャンセル費用として550AUドル弊社にて受領し、残金をご指定の銀行口座に10営業日以内に海外送金にて返金致します。ご返金の際、いずれの場合も返金に必要な送金手数料は、お申込み者が負担する事とします

当プログラムを何でお知りになりましたか？*

*E-MAILは正しくご記入ください。
*半角カナでの入力はご遠慮ください。